Ite(m) d(i)c(t)a do(micel)[la] g(er)trud(is) eff(ecit) pot(entem) quoad revoca(ci)[o(n)em]/ sander(um) ts(er)vranx om(n)ia (et) sin(gu)[la] bo(na) (et)c(etera) in melio(r)i/ forma P(ro)mitt(ens) ratu(m) bone ponte sept(embris) xxi